lunes, 30 de enero de 2012

FRACTURA DE ESCAPULA

Las fracturas de la escapula son muy poco frecuentes, y su diagnostico debe englobar las complicaciones que puedan producirse de manera secunadaria como traumatismos toracicos, fracturas costales o lesiones a nivel de la inervacion del brazo.
  La mayor parte de las fracturas escapulares pueden tratarse de manera conservadora, dado que la musculatura  que la protege y la cja toracica, estabilizan este tipo de lesiones sin provocar excesivos problemas.
Tan solo es recomendable el tratamiento quirurgico cuando hay lesion a nivel articular (cavidad glenoidea) fractura del acromion, o fracturas del cuerpo u espina con gran conminucion o desplazamiento.
  Este es el caso de un perro Foxterrier, que sufre un atropello que le produce una grave fractura de escapula con desplazamiento del cuerpo de la escapula con cambio de angulacion de la articulacion del hombro.

Cuando la fractura es de este tipo, el cuerpo se pliega hacia afuera, incrementando los riesgos de convertirse en fractura abierta, ademas de modificar las tensiones musculares y angulacion del hombro. es en estos casos cuando es recomendable l fijacion interna.
  Realizamos el acceso por abordaje lateral sobre la espina de la escapula, y diseccionando los musculos supra e infraespinoso, cabeza acromial del musculo deltoides y musculo omotransverso cranealmente. de esta manera accedemos al cuerpo de la escapula y podemos realizar el enfrentamiento de la fractura
Implantamos la placa en la zona caudal a la espina de la escapula para minimizar posibles lesiones del nervio supraescapular que discurre craneal a la espina bajo el musculo supraespinoso. Debemos tener en cuenta que la escapula tiene un  grosor muy pequeño, por lo que los tornillos deberemos colocarlos de manera oblicua para tener mayor superficie de agarre de la rosca.
 En estos casos el pronostico suele ser muy favorable, no siendo necesario la aplicaciopn de metodos de inmovilizacion aunque si un reposo relativo durante un minimo de 3-4 semanas


Luis Pérez 
GPCertSAS (General Practitioner Certificate Small Animal Surgery)
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. (Servicio Ambulatorio de Traumatologia Cirugia y Ortopedia Veterinarias)
c/ Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA - ESPAÑA
Tlf:  +34 954 162 152      
mail: satcov@gmail.com

lunes, 23 de enero de 2012

LUXACION DE HOMBRO

La luxacion escapulohumeral o luxacion de hombro suele ser consecuencia de un traumtismo.
 La articulacion del hombro es una articulacion plana que carece de ligamentos colterales como tales, sino que éstos son un as bandas de refuerzo que existen dentro de la capsula articular. La estabilidad del hombro está pues producida por la capsula articular y los ligamentois genohumerales (con mayor importancia el medial) ademas de los tendones de los musculos supra e infraespinosos, redondo menor y subescapular, y el tendon del biceps, que ademas está cubierto por una prolongacion de la capsula articular que le sirve como bolsa sinovial de proteccion.
Suele ser mas frecuente la luxacion medial, pero tanto en la lateral como en la medial se produce una cojera de no apoyo con la extremidad flexionada. Es importante la exploracion para una valoracion previa de la movilidad articular y el dolor, pero el diagnostico definitivo se realiza de manera radiologica mediante una rx en posicion ventrodorsal con la extremidad extendida hacia atras.
 Este es el caso de un perro mestizo de tamaño pequeño (8 kg) con una cojera, aparentemente pstraumatica que cumplia las caracteristicas tipicas a la exploracion (cojera de no apoyo con la extremidad flexionada y palpacion del tuberculo mayor prominente)
Realizamos la radiografia mencionada

Es posible en un porcentaje alto de las ocasiones realizar una reduccion cerrada y estabilizar mediante un cabestrillo de Velpeau, pero si la lesion en las inserciones tendinosas o en la capsula articular son importasntes es necesario un tratamiento quirurgico para la estabilizacion definitva.
  En este caso la reduccion era inestable por lo que optamos por la resolucion quirurgica.
Para la estabilizacion de la articulacion, es conveniente combnar 2 tecnicas como la capsulorrafia (para dar mayor tension a la porcion ligamentosa) y la transposicion del tendon del biceps, que prducirá una tension continua del humero sobre la cavidad glenoidea.
Reaizamos un abordaje craneomedial de la articulacion desde el acromion hasta la diafisis humeral sobre el tuberculo mayor.

Liberamos el tendon del biceps mediante incision en el ligamento transverso del humero, y osteotimozamos el tuberculo mayor. Desplazamos el tendon del biceps lateralmente por debajo de la zona de ostetomia, y fijamos el tuberculo mayor a su posicion mediante un tornillo de fijacion y una aguja antirrotacional.

Antes de realizar la capsulorrafia es importante valorarel estado del labio lateral de la cavidad glenoidea y la cabeza humeral, dado que si existen lesiones importantes a estos niveles, puede ser el fracaso de esta cirugia.
Si todo esta conforme a lo considerado como normal, realizamos la imbricacion de la capsula y cerramos por capas.
Finalmente reaizamos un cabestrillo de velpeau durante 5-7 dias para prevenir el exceso de movilidad de la articulacion
  El resultado suele ser satisfactorio, recuperando la funcionalidad en cuestion de pocos dias.  


Luis Pérez 
GPCertSAS (General Practitioner Certificate Small Animal Surgery)
C.V. TARTESSOS
S.A.T.C.O.V. (Servicio Ambulatorio de Traumatologia Cirugia y Ortopedia Veterinarias)
c/ Virgen del Loreto, 11. 41950 Castilleja de la Cuesta - SEVILLA - ESPAÑA
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viernes, 13 de enero de 2012

SHUNT PORTOSISTEMICO

  Los problemas vasculares congenitos son uno de los caballos de batalla para el veterinario generalista, no sólo en su diagnostico sino en sus posibles tratamientos quirurgicos, ya sean de maner invasiva, o con radiologia intervencionsta.
 El shunt portosistemico es una de las patologias mas frecuentes, infradiagnosticadas y que en la mayor parte de las ocasiones, por desconocimiento, falta de experiencia o de medios, no se solucionan de la manera correcta. Esta entrada es un resumen de una ponencia realizada en el último congreso andaluz de veterinarios de Animales de Compañía del año 2011.
"Las comunicaciones o shunts portosistemicos, son vasos anómalos que permiten que la sangre portal que drena el estómago, intestino, bazo y páncreas, llegue a la circulación sistémica sin pasar primero por el hígado para su depuración a través de la vena porta.
  Pueden ser congénitos o adquiridos, sencillos o múltiples, intra o extrahepáticos, siendo las formas congénitas sencillas extrahepáticas las que con mayor frecuencia podemos encontrar (entre un 63-78% de las ocasiones)
  El diagnostico presuntivo se realiza mediante la sintomatología y las pruebas laboratoriales, aunque el diagnostico definitivo debe realizarse por técnicas de imagen avanzada (ecografía, gammagrafía de contraste, portografia de contraste intraoperatoria) o por identificación quirúrgica de la derivación, método en el que centraremos esta comunicación y que es de utilidad para realizar, además, un tratamiento definitivo de la patología, siempre y cuando no se trate de una comunicación intrahepatica ó múltiple, que va encaminado a ocluir ó atenuar el vaso anómalo de manera quirúrgica
  Para la localización de la comunicación es imprescindible un conocimiento exacto de la anatomía quirúrgica en lo referente a la circulación portal. Una vez localizado el vaso anómalo, hay varios métodos de oclusión del mismo, siendo el anillo ameroide el que mejores resultados ofrece, además de ser la técnica de mas fácil aplicación.

Las derivaciones portosistemicas (DPS) afectan fundamentalmente a perros aunque es posible encontrarlas también en gatos.
Las DPS extrahepáticas simples suelen ser las más frecuentes, y suelen ser diagnosticadas habitualmente en animales de menos de 1 año
Son los perros de razas miniatura y enanos, los que presentan con mayor frecuencia esta alteración, siendo el caniche, yorkshire, maltés, schnauzer miniatura, shi-tzu, pequinés, los de mayor casuística de presentación. Son claramente de origen genético en Yorkshires pero pueden tener también esta base en otras razas.
Las DPS intrahepáticas son más frecuentes en razas grandes, suponiendo un 23% del total de las comunicaciones
La sintomatología que muestran los animales con shunts portosistemicos  varían considerablemente. Son pacientes que llegan a consulta con crecimiento insuficiente o pérdida de peso, anorexia intermitente, depresión, cuadros neurológicos que se agravan después de la ingestión de comida (sobre todo ricas en proteínas) y problemas urinarios  por la formación de urolitos de biurato.
Cuando valoramos laboratorialmente estos animales, por lo regular presentan
 * Anemia no regenerativa leve
* Nitrógeno ureico bajo, debido a la pobre conversión de amoniaco a urea
* Hipoalbuminemia por la baja funcionalidad hepática
* Valores normales o ligeramente elevados de ALT, AST, ALKP
* Alteración en las pruebas funcionales hepáticas (ácidos biliares pre y postpandriales, y elevación de amoniaco sanguíneo)
* Cristales de biurato amónico en orina
Cuando sospechamos la existencia de una DPS, debemos utilizar métodos de diagnostico por imagen, comenzando por la radiología abdominal en la que encontramos en el 100% de las ocasiones un hígado anormalmente pequeño. Si todos los signos mencionados aparecen en un animal debemos confirmar la existencia de un shunt portosistemico. Para ello debemos utilizar métodos de diagnostico por imagen avanzado, y verificar mediante laparatomia exploratoria la existencia del vaso anómalo
  La vena porta se forma por la confluencia de las venas mesentéricas craneal (que recibe drenaje de yeyuno, íleon, duodeno y rama derecha de páncreas) y caudal (donde drenan ciego, colon y recto) y el tronco esplénico formado por la unión de la vena esplénica y la vena gástrica izquierda.
 En su recorrido hasta el hígado, recibe a la vena gastroduodenal que recibe sangre de páncreas, duodeno, estomago y omento mayor
 



















1.- Vena porta
2.- Tronco mesentérico
3.-mesentérica craneal
4.- Mesentérica caudal
5.-tronco esplénico
6.- vena esplénica
7.- Vena gástrica izquierda
8.- vena gastroduodenal
9.-vena pancreaticoduodenal


La vena cava caudal recibe el drenaje en la zona más proximal al hígado de las venas renales y las frenicoabdominales  a aproximadamente un cm craneal a las primeras. Cualquier vena que desemboque en la cava craneal antes de las frenicoabdominales (antes de las venas hepáticas) es una estructura anómala. Cuando encontramos vasos  de este tipo, seguiremos su origen hasta encontrar su procedencia que normalmente es desde la porta. Si confirmamos este origen, hemos localizado la DPS


El tratamiento quirúrgico es la terapia óptima en la mayoría de las ocasiones. Si realizamos de manera metódica la exploración vascular a éste nivel, es también un método diagnostico.
El objetivo es identificar y ocluir el/los vasos anómalos. Para ello utilizamos Anillos ameroides que producen la constricción paulatinamente mediante la hinchazón del material higroscópico que forma la parte interna del dispositivo. Conforme se produce la fibrosis  de la zona de alrededor del vaso ocluido con este método, se va cerrando de manera paulatina la luz del mismo sin producir una hipertensión portal inmediata, lo que dará lugar a una acomodación de la vena porta, y consecuentemente del hígado, al mayor volumen sanguíneo recibido
 
  Con el paciente en decúbito dorsal, realizamos una celiotomia media desde la apófisis xifoides hasta unos cm caudalmente al ombligo. Para una mejor accesibilidad a la zona a explorar, eliminamos el ligamento falciforme,  lo que nos permite una visibilidad casi completa de la cara visceral del hígado.
 Para la localización de la vena porta, desplazamos lateroventralmente el mesoduodeno, lo que nos permitirá utilizarlo como sujeción fisiológica de las asas intestinales y localizar la porta en su entrada al hilio hepático. Ya en este momento podemos localizar todas las ramas que la forman y sospechar ó verificar la existencia de un vaso anormal que, habitualmente, es un vaso serpenteante y de forma y consistencia diferente al resto.


Posteriormente, realizamos la misma operación con el mesocolon, localizando la vena cava caudal e identificando todos los vasos que entran en ella. Cualquier vaso que se integre en la cava caudal cranealmente a los frenicoabdominales y antes de las venas hepáticas, se considera anormal. En el 93% de las ocasiones se puede hacer el diagnostico (y posterior tratamiento de la patología) de esta manera.

La oclusión temporal del vaso, produce un incremento del peristaltismo intestinal y un cambio de color en la serosa del mismo y del páncreas, que se vuelven más azulados.
En ciertas ocasiones puede suceder que la comunicación se encuentre en otros lugares, en tales casos debemos buscar  entre el hígado y el estomago.  Para esto, hay que abrir el omento menor y buscar alguna vena de apariencia anormal en esa área.  Buscamos alrededor para ver si encontramos  algún vaso  atravesando el diafragma (comunicación porto-azigos) localizando el origen y drenaje. Si sospechamos  una comunicación portosistemica, la oclusión produce el mismo efecto mencionado anteriormente (oscurece el color de la serosa intestinal y el páncreas.)
video

   Una vez localizado el vaso, tan solo tendremos que colocar el anillo ameroide que producirá el cierre paulatino de la comunicación sin incrementos rápidos de la presión portal

Aunque la bibliografía consultada, menciona como imprescindibles los métodos de diagnostico por imagen, en los casos de comunicaciones portosistemicas extrahepaticas únicas es posible la confirmación del diagnostico y tratamiento inmediato mediante laparotomía exploratoria, en un porcentaje muy elevado de los casos.
 Para ello es imprescindible un conocimiento exhaustivo de la anatomía vascular y un correcto manejo quirúrgico de las vísceras y vascularización abdominal.
En nuestra experiencia, la mayoría de los casos de shunts portosistemicos que aparecen en animales de razas pequeñas son vasos únicos y extrahepáticos, y muestran  una sintomatología y pruebas laboratoriales que nos encaminan al diagnostico de la patología.
El diagnostico de la comunicación es realizado mediante la exploración visual macroscópica y el cierre es resuelto de manera favorable mediante la colocación del anillo ameroide en un 81% de las ocasiones.
En las ocasiones en las que no se logra  resolver la patología suele ser debido a la existencia de múltiples comunicaciones, desarrollo de derivaciones posteriores por  la incapacidad del hígado y la porta de compensar el mayor aporte de sangre tras la oclusión, o la existencia de displasia microvascular hepática de manera concomitante

Al ser un resumen de una cirugia poco habitual seguro que os surgiran miles de dudas que hareis publicas en la pestaña de comentarios donde todos daremos opiniones al respecto ¿verdad?

Luis Pérez
GPCertSAS (General Practitioner Certificate Small Animal Surgery)

C.V. TARTESSOS
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